W ostatnim czasie miałam kilka spraw związanych z ubezpieczeniami oraz odwołaniami od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Dużo osób zapomina jednak o możliwości złożenia sprzeciwu do Komisji Lekarskiej Zakładu oraz o tym, że jeżeli tego nie zrobią stracą szansę na późniejsze odwołanie się do sądu. Zgodnie bowiem z przepisami Kodeksu postępowania cywilnego sąd odrzuca odwołanie w sytuacji, gdy nie wniesiono sprzeciwu od orzeczenia lekarza do komisji lekarskiej, a odwołanie jest oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia. Tak więc wniesienie sprzeciwu w terminie ma ogromne znaczenie dla dalszego postępowania wywołanego złożonym odwołaniem. Stanowi warunek formalny właściwego rozpoznania sprawy przez Sąd i zbadania, czy stanowisko ZUS wyrażone w zaskarżonej decyzji było prawidłowe.

Warunkiem koniecznym uzyskania świadczeń od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ze względu na np.: długotrwały uszczerbek na zdrowiu spowodowanym wypadkiem przy pracy, uzyskanie świadczenia rehabilitacyjnego lub stwierdzenie niezdolności do pracy jest uzyskanie orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika. Podstawą orzeczenia jest załączona do wniosku dokumentacja oraz przeprowadzenie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie. Badanie stanu zdrowia bada lekarz orzecznik ZUS, czyli osoba która jest specjalistą w określonej dziedzinie medycyny (np. chorób wewnętrznych, chirurgii, neurologii, psychiatrii, medycyny pracy, medycyny społecznej) i odbyła przeszkolenie w zakresie ustalonym przez Prezesa Zakładu.
Wydając orzeczenie lekarz orzecznik ZUS bierze pod uwagę charakter i stopień naruszenia sprawności organizmu oraz rokowania odzyskania zdolności do pracy.

WAŻNE: lekarz orzecznik ZUS związany jest m. in. decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zakresie stwierdzenia choroby zawodowej i ustaleniami starosty o braku możliwości przekwalifikowania zawodowego. Posiadanie takiej dokumentacji może okazać się decydujące o uznaniu za osobę niezdolną do pracy, dlatego jeśli posiadamy takie dokumenty należy je obowiązkowo złączyć do wniosku.

Jeżeli zostanie nam przyznany procentowy uszczerbek na zdrowiu w następstwie wypadku przy pracy lub zostaniemy uznani za niezdolnych do pracy ZUS na podstawie orzeczenia wyda decyzję o przyznaniu świadczenia.

Jeżeli jednak nie zgadzamy się treścią orzeczenia wydanego przez lekarza ZUS lub uważamy go za niesprawiedliwy mamy prawo do złożenia sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, który wnosi się do komisji lekarskiej Zakładu za pośrednictwem właściwego oddziału ZUS. Termin wynosi 14 dni i liczy się od dnia doręczenia orzeczenia. Wniesienie sprzeciwu po terminie powoduje, że komisja w ogóle go nie rozpatruje. Ma to również znaczenie przy ewentualnym zaskarżaniu decyzji do sądu. Z kolei, gdy sprzeciw wniesiemy po terminie komisja lekarska co do zasady go nie rozpatrzy chyba, że zajdą uzasadnione okoliczności przemawiające za przywróceniem terminu, wtedy należy w treści sprzeciwu wskazać jakie okoliczności utrudniły wniesienie sprzeciwu w terminie oraz złożyć osobny wniosek o przywrócenie terminu do wniesienia sprzeciwu.

W wyznaczonym terminie należy bezwzględnie stawić się przed komisją. Pamiętajmy, że istotnym argumentem, który może przekonać komisję do zmiany orzeczenia wydanego przez orzecznika ZUS-u, jest dodatkowa dokumentacja medyczna – ponad tę, którą przedkładaliśmy orzecznikowi. Komisja lekarska składa się z trzech osób. Decyzje podejmują w głosowaniu – większością głosów. Dokonują ponownej oceny niezdolności do pracy i jej stopnia. Przy czym członek komisji lekarskiej nie może być równocześnie lekarzem orzecznikiem. Orzeczenie komisji jest ostateczne. To znaczy, że zamyka etap postępowania przed organem rentowym i stanowi dla niego podstawę do wydania decyzji. Po wydaniu decyzji można jednak odwołać się do sądu powszechnego. Odwołanie wnosi się do sądu za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na piśmie lub ustnie do protokołu w terminie jednego miesiąca od dnia doręczenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych odpisu decyzji wydanej na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej (gdy złożono sprzeciw). Po wniesieniu odwołania, Zakład Ubezpieczeń Społecznych przesyła je wraz z aktami sprawy do sądu.

Bardzo często decyzje wydawane przez ZUS są niekorzystne dla poszkodowanych w wypadkach, a świadczenia są zaniżone. Warto więc odwoływać się, bowiem nawet jeśli odwołanie nic nie zmieni, zyskujemy pewność, że zrobiliśmy wszystko, by walczyć o swoje racje. W przypadku wątpliwości lub problemów z napisaniem skargi, odwołaniem do ZUS lub sądu, służę pomocą.

REASUMUJĄC:
I etap: skargę wnosimy do komisji lekarskiej Zakładu za pośrednictwem właściwego oddziału ZUS w terminie 14 dni, licząc od dnia doręczenia orzeczenia.
II etap: stawiamy się przed Komisją Lekarską ZUS w wyznaczonym terminie
III etap: Odwołanie od decyzji wydanej na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej wnosimy się do sądu za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na piśmie lub ustnie do protokołu w terminie jednego miesiąca od dnia doręczenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Udostępnij:0000